Kolorowy pasek
Godło, Herb, Logo
Logo Biuletyn Informacji Publicznej

Biuletyn Informacji Publicznej
Gmina Orchowo

Kolorowy pasek

Wniosek o przydział lokalu

Załącznik nr 1 do Regulaminu

w sprawie zakresu działania i zasad funkcjonowania

Gminnej Komisji Mieszkaniowej

do spraw opiniowania przydziału lokali mieszkalnych i socjalnych

 z mieszkaniowego zasobu Gminy Orchowo.

........................................................................                                                                        

       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

 

........................................................................

       

.......................................................................                                                                             Urząd Gminy Orchowo

             (adres zamieszkania)                                                                                                   ul. Kościuszki 6

         62-436 Orchowo

.......................................................................

 

.......................................................................                                                                     

                 (tel. kontaktowy)                     

 

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO – SOCJALNEGO*

Zwracam się z prośbą o przydzielenie mi lokalu mieszkalnego – socjalnego* z zasobu mieszkaniowego Gminy Orchowo. Prośbę swoją uzasadniam tym, że ..........................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................................................................

 

I. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCY.

1. Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo: jednoosobowe – wieloosobowe*.

2. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy
(syn, córka, żona, mąż itp.)

Dochód** z ostatnich

3 miesięcy

1.

 

(wnioskodawca)

 

(wnioskodawca)

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

8.

 

 

 

 

 

9.

 

 

 

 

 

 

** Za dochód uważa się wszelkie przychody rodziny po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny.

 

3. Łączny dochód mojej rodziny za okres ostatnich 3 m-cy wynosi: ............................ zł.,

 

4. Na jednego członka mojej rodziny przypada kwota w wysokości: ............................ zł/miesiąc.

 

 

II. INFORMACJA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY.

Oświadczam, że w Gminie Orchowo zameldowany/a jestem na pobyt stały od dnia: ......................................

pod adresem : .....................................................................................................................................................

 

 

Potwierdzenie Ewidencji Ludności: .....................................................................................

                                                                                                (data i podpis pracownika)

 

 

III. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY.

1. Adres faktycznego miejsca zamieszkania wnioskodawcy:.....................................................

a)      Lokal, w którym faktycznie zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność:

……………………………………………………………............................................

b)      Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu na podstawie:

………………………....................................................................................................

c)      Ilość wszystkich osób zamieszkujących w lokalu wraz z wnioskodawcą:

………………………………………………................................................................

d)      Lokal składa się z: .............................................................. pokoi.  (podać ilość pokoi).

e)      Łączna powierzchnia użytkowa pokoi wynosi: ........................................................ m2.

f)        Na jedna osobę zamieszkującą w lokalu przypada powierzchnia: ................m2. (łączną powierzchnię pokoi należy podzielić przez ilość osób zamieszkujących w lokalu).

 

2. Informacje o lokalu zamieszkiwanym przez wnioskodawcę:

a)      Lokal przeznaczony jest do rozbiórki : TAK – NIE*

b)      Lokal nie spełnia warunków przeznaczenia na pobyt ludzi:  TAK – NIE*

c)      Właściciel lokalu zamierza przebudować lokal na cele inne niż mieszkalne: TAK – NIE*

d)      Dotychczas zajmowany lokal wnioskodawca utracił w skutek klęski żywiołowej lub katastrofy budowlanej: TAK – NIE*

e)      Wnioskodawca otrzymał wyrok sądu o eksmisję z lokalu z prawem do przyznania lokalu socjalnego: TAK – NIE*(odpis wyroku).

 

IV. STAN MAJĄTKOWY WNIOSKODAWCY.

Oświadczam, że nie posiadam prawa własności do żadnego lokalu mieszkalnego komunalnego, zakładowego, własnościowego ani  domu mieszkalnego lub jego części na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

 

 

....................................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

 

Świadom/-a* odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 -  oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

 

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. j.  - Dz. U.
z 2016r., poz. 922), wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych przez  Urząd Gminy Orchowo.

 

* niewłaściwe skreślić           

 

..............................................................

(podpis wnioskodawcy)

 

V. WYPEŁNIA GMINNA KOMISJA MIESZKANIOWA

 

 

OPINIA GMINNEJ  KOMISJI MIESZKANIOWEJ.

Komisja powołana Zarządzeniem nr ………Wójta Gminy Orchowo z dnia ................................. w składzie: ............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

opiniuje powyższy wniosek:                                     POZYTYWNIE      NEGATYWNIE*

UZASADNIENIE:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Podpisy Gminnej Komisji Mieszkaniowej:

 

 

...................................................        ................................................          ...................................................

 

 

...................................................        ................................................         ....................................................

 

 

 

…………………………………………….

 

*  niewłaściwe skreślić                  

Załączniki

Wniosek o przydział lokalu (61.5kB) Zapisz dokument Pokaż dokument

Metadane

Źródło informacji:Paulina Szmyt
Data utworzenia:(brak danych)
Wprowadził do systemu:Paulina Bernaś
Data wprowadzenia:2018-01-11 13:33:44
Opublikował:Paulina Bernaś
Data publikacji:2018-01-11 13:34:30
Ostatnia zmiana:2018-01-11 13:34:44
Ilość wyświetleń:44

W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Zamknij